תוכנית התקשר"ות (הורות תומכת קשר ותקווה)
התערבות מוקדמת עם הורים לילדים בני 3 המגלים קשיי ויסות ונמצאים בסיכון לבעיות התנהגות
כתבו: ליאור סומך וטלי טרגר
התערבות מוקדמת עם הורים לילדים בני 3 המגלים קשיי ויסות ונמצאים בסיכון לבעיות התנהגות
כתבו: ליאור סומך וטלי טרגר
(מאמר זה מתבסס בחלקו על דברים שנכתבו על ידי פרופ' יואל אליצור מבית הספר לחינוך, האוניברסיטה העברית בירושלים, בחלקו על חומרים הנכתבים כיום למדריך של "התקשרות" ובחלקו על העבודה הנעשית כיום בשטח בתוכנית התקשר"ות).
רקע-
התקשרו"ת הינה תוכנית התערבות, המיושמת בליווי מחקר ההערכה, ונבנית בשיתוף פעולה בין שפ"י, האגף הקדם יסודי במשרד החינוך ופרופ' יואל אליצור, מביה"ס לחינוך, האוניברסיטה העברית בירושלים. מדובר בתוכנית ישראלית חדשה, המבוססת בעיקרה על העקרונות והניסיון בשטח של תוכנית Incredible Years"" האמריקנית, תוכנית מצליחה מאד העובדת בשטח למעלה מ – 15 שנים. תוכנית הבסיס האמריקנית עוסקת ביחסי הורים-ילדים
(Webster-Stratton & Herbert, 1994). בתוכנית הישראלית בחרנו לעשות התאמות ולחזק את המבנה הבסיסי על ידי שילוב מרכיב נוסף של "הורים כצוות" (co-parenting) לתהליך העבודה הקבוצתית עם הורים, בעקבות מחקרים שהראו את הערך המוסף שיש במרכיב זה של ההורות. התוכנית הישראלית כוללת 14 מפגשים קבוצתיים בני שעתיים עם זוגות הורים של ילדים "מאתגרים", המאותרים על ידי הגננות שלהם כעונים על הקריטריונים של קשיי ויסות ו/או קשיים בהתנהגות. מנחי הקבוצות הם פסיכולוגים חינוכיים, העובדים בשפ"י.
אוכלוסיית היעד והרציונאל של התוכנית-
בעיות התנהגות הן אחת מהסיבות השכיחות ביותר להפניה של ילדים לטיפול אצל פסיכולוג בית-הספר, ופעמים רבות, הפניה מגיעה כאשר ההורים כבר מתקשים לשאת את התסכול וחשים מצוקה רבה וחוסר-אונים מול התנהגות תוקפנית, נגטיבית ובלתי מווסתת של ילדיהם. מודל מסורתי זה בו ילדים מופנים לטיפול רק לאחר שחוו כישלון בתפקודם הלימודי, הרגשי-התנהגותי או החברתי, רווח במסגרות חינוכיות רבות ומכונה –“Wait to fail”. על-אף המומחיות הרבה שלנו, הניסיון המצטבר בעבודה בשדה וההצלחות של רבים מאתנו לסייע להורים בהתמודדות הקשה עם ילד מאתגר, לא תמיד יש בכוחנו לעצור את כדור השלג השלילי, בייחוד כאשר נקודת מוצאו היא בגיל הגן, בין אם בשל טמפרמנט פגיע, סביבת ילדות לא תואמת, ובין אם בשל הקשר הבל ינותק בין השניים. מתוך כך, חשוב שנקדם בשפ"ח תוכניות מניעה לילדים עם סיכון התפתחותי, כדוגמת תוכנית התקשרו"ת, שתוכלנה להוות אלטרנטיבה ראויה למודל המסורתי.
תוכנית התקשרו"ת, שהינה פרוייקט הדגל של שפ"י לשנים הקרובות, מבקשת לקדם ילדים, שנמצאים בסיכון התפתחותי החל מגיל שלוש, שהוא הגיל הצעיר ביותר בו אנו יכולים לאתר ילדים אלו ולהציע דרכי טיפול והתערבות, הן במישור הפרטני והמשפחתי, והן במישור המערכתי. התוכנית שמה דגש מיוחד על הרחבת רפרטואר התגובות האדפטיביות של ההורים, על כוחות ויכולות שלהם ושל ילדיהם ומתמקדת בעקרונות פסיכו-חינוכיים קלים וישימים, כפי שיפורט בהמשך. השאיפה היא לסייע להורים ולילד לעצב אקלים משפחתי מיטיב ומגדל, שיתרום להסתגלות טובה יותר של הילדים דרך שינוי דפוסי הורות לא חיוביים. מחקרים מראים כי תוכניות התערבות, כמו תוכנית התקשרו"ת, השמות דגש על יחסי ילד-הורה ומתמקדות בהכשרת ההורה אפקטיביות ביותר לטיפול בקשיים בוויסות עצמי-התנהגותי בקרב ילדי גן (Chorpita et al, 2002; Kazdin, 1997).
ועדיין, יש מקום לשאול מדוע חשוב כל-כך לאתר ילדים קטנים בסיכון לבעיות התנהגות? ראשית, מחקרים בפסיכופתולוגיה התפתחותית, שעוסקים בהמשכיות ושינוי של נתיבי התפתחות הקשורים לבעיות התנהגות מראים, כי בעיות התנהגות שהתחילו מוקדם (Childhood onset type) נוטות להיות יציבות לאורך זמן ולהתפתח להפרעת התנהגות בהתבגרות ולהתנהגות אנטי-סוציאלית בבגרות (2006 Moffitt, 2003; Flanagan et al.,). הפרוגנוזה עבורן חמורה יותר מבעיות התנהגות שהחלו בגילאים מאוחרים יותר (Adolescent onset type). ואכן, הניסיון המצטבר בתוכניות התערבות מצביע כי ילדים שלא טופלו עד גיל שמונה מגיבים פחות טוב להתערבות טיפולית ונמצאים בסיכון מוגבר להמשיך במסלול כרוני Webster-Stratton & Taylor, 2001)). שנית, איתור מוקדם יכול להוביל להתערבות מוקדמת וסקירה רחבה של מחקרי הערכה אכן מעידה על תרומתה המשמעותית ביותר של התערבות מוקדמת בגיל הטרום-יסודי למניעה של בעיות התנהגות, עבריינות ושימוש בחומרים בהתבגרות. הוצע, שהתערבות בגילאי 5-3 עוזרת לעצב דפוסים קוגניטיביים והתנהגותיים תקינים, ולמנוע הטמעה של דפוסים שליליים. יתרונה הוא תחילת עבודה טרם היווספותם של גורמי סיכון ומאפיינים קו-מורבידיים נלווים אשר עלולים לחזק ולהחמיר את הסימפטומים הקיימים (Webster-Stratton & Reid, 2003).
מרכיביה הבסיסיים של התוכנית-
1. מיומנויות של משחק מונחה-ילד לחיזוק קשר הורה-ילד.
2. עידוד ותגמולים לחיזוק הקשר ולטיפוח כישורים חברתיים של הילד.
3. "הורים כצוות": חיזוק יכולתם של ההורים לנהל אחד עם השני תקשורת פתוחה ואמפטית, לפתור מחלוקות ולעבוד בשותפות.
4. הצבת גבולות ברורים באמצעות טיפוח כישורים הוריים ולמידת אסטרטגיות לפתרון בעיות, ניהול כעסים והתמודדות עם לחץ.
5. התעלמות מהתנהגות תוקפנית ומתריסה של הילד באמצעות משמעת מיטיבה ולא אלימה (כגון התעלמות, פסק זמן והחזקה).
העקרונות המנחים של התוכנית, העוברים כחוט השני לאורך כל המפגשים-
1. הורות מגדלת ומעצימה: עקרון מרכזי בתוכנית הוא שההורים הם סוכני השינוי המשמעותיים. הם לומדים בתוכנית כלים פסיכו-חינוכיים לשינוי התנהגותם, כלים המפחיתים מעגלים שליליים בעלי השפעה שוחקת הן על הקשר והן על התחושות הסובייקטיביות שלהם, ובונים במקומם מעגלים חיוביים.
2. פיתוח הכוחות של הילד: המנהיגות החיובית של ההורים אמנם מחזקת בילד את התחומים בהם הוא חלש, אך ראשית היא שמה דגש על הכוחות והיכולות שלו ופחות על נקודות החולשה.
3. עיקרון הפירמידה: החוויות החיוביות במשפחה בין ההורים לבין הילד ובין ההורים עצמם יוצרות את הבסיס הרחב, שעליו נבנית העבודה הקבוצתית. המטרה היא לחזק את שיתוף הפעולה: למנוע שחיקה של היחסים ולהשתמש במידה מתאימה באמצעים של משמעת מיטיבה. הלימוד של הצבת גבולות, תוצאות טבעיות של התנהגות שלילית ושימוש בפסק זמן מופיעות בשלב מאוחר יותר בתוכנית בחלק העליון והצר של הפירמידה כי הן פחות משמעותיות לקשר מאשר החיבור החיובי שנמצא בבסיסה.
4. כדור השלג החיובי של שיתוף פעולה: המטרה הראשונה היא לעצור את כדור השלג השלילי של התנהגות דווקאית מצד הילד ושל הפעלה מרובה של משמעת נוקשה ולפעמים גם לא עקבית מצד ההורים. בהמשך, לאחר בלימת ההסלמה, מתחילים לקדם שיתוף פעולה באמצעות כלים חיוביים. ילד שמצליח וזוכה להערכה הוא ילד חזק יותר מבחינת הדימוי העצמי והכוחות הפנימיים שלו ולפיכך יכול להשקיע יותר כדי להמשיך להתקדם.
5. ההורה כמגדלור גדול: מסרים עקביים, חיוביים וברורים של ההורים (מנהיגות) מכוונים את הילד לחוף מבטחים. אמצעי המשמעת מזהירים את הילד שלא יעלה על שרטון, ואינם מראים לו לאן עליו להגיע. כדי להיות מגדלור טוב עם אור חזק וברור, ההורים עצמם צריכים להתחזק, ללמוד דרכים לשיפור הוויסות העצמי שלהם ודרכים חדשות לפתרון בעיות.
6. הילד כמגדלור קטן: הילד מראה להורים באיזה תחומים הוא זקוק לתמיכה ולגבולות, אולם האור שלו קטן כי אינו יודע לכוון את ההורים במילים אלא במעשים. ההורים לומדים להתבונן טוב בהתנהגות של ילדם ולראות מה עוזר לו.
7. עיקרון התמיכה ההדדית: כולנו לומדים באווירה חיובית ותומכת. לכן, היחסים בתוך הקבוצה, הקשבה הדדית, והתייחסות נדיבה ותומכת אחד כלפי השני הם התנאי ללמידה. הפסיכולוגיות, שמנחות את הקבוצות פועלות ליצירת מערכת קבוצתית תומכת ומציעות לכל זוג הורים שיחליף טלפונים עם זוג אחר בתוך הקבוצה למטרת שיתוף בחוויות ובאתגרים היומיומיים שלהם.
מהלך התוכנית והפעלתה בשטח:
1. העבודה בקבוצות – התוכנית כוללת קבוצות של 6-7 זוגות הורים, המתקיימות במהלך 14 מפגשים בני שעתיים. מפגש אחד בשבוע – מחודש פברואר ועד חודש יוני בכל שנת לימודים. את הקבוצה מנחים ב – CO פסיכולוגים חינוכיים שעברו הכשרה של 40 שעות בתוכנית התקשרו"ת על-ידי פרופ' יואל אליצור. בנוסף, מקבלים כל המנחים את המדריך המלא להנחיית הקבוצה.
2. התכנים המועלים בקבוצה- להלן מובאים התכנים של כל אחד מ – 14 המפגשים.
נושא המפגש
1. הכרות והצגת התוכנית
2. כלים בסיסיים-בניית מרחב של קשר בטוח עם הילד באמצעות משחק
3. כלים מתקדמים– לעזור לילדים ללמוד באמצעות משחק
4. אמנות השבח היעיל: תשומת לב חיובית משיגה הרבה
5. כלים בסיסיים לבניית תוכנית תגמולים מוחשיים
6. כלים מתקדמים להטמעת תוכנית תגמולים מוחשיים
7. להציב גבולות – דיבור ברור, עקבי וחיובי
8. גבולות – עקביות והתעלמות
9. גבולות –תוצאות טבעיות והגיוניות
10. ויסות רגשי
11. פסק זמן (time out) והחזקה
12. התבוננות עצמית בפרספקטיבה רב דורית; שותפות בין ההורים
13. ההורים כצוות: הקשבה והבנה
14. מפגש סיום
3. מבנה כללי של כל אחד מהמפגשים -
· דיון בשיעורי בית ממפגש קודם.
· הצגת הנושאים של הפגישה.
· תרגול הסוגיות הנלמדות באמצעות כלים שונים כמו משחקי תפקידים, צפייה בקלטות,עבודה עם קלפים, ועוד.
· העברת חומרים כתובים לחברי הקבוצה כולל דפים על רשימות לתלות על המקרר.
· הסבר על המטלה הביתית השבועית, לקראת המפגש הבא.
· מילוי משוב בסוף כל מפגש.
4. היקף התוכנית-
במהלך שנת הלימודים הקודמת (תשס"ח) ובמהלך שנת הלימודים הנוכחית (שנת תשס"ט) 200 משפחות משתתפות בתוכנית, כמחציתן בקבוצת ההכשרה וכמחציתן בקבוצת הייעוץ הטלפוני.
מרכיבי הפרויקט השונים:
1. ועדת ההיגוי של התוכנית – צוות הכולל את גב' חוה פרידמן הפסיכולוגית הראשית במשרד החינוך, פרופ' יואל אליצור מבית הספר לחינוך באוניברסיטה העברית, שפרה טרייביץ מנהלת שפ"ח מודיעין, ישי שליף מנהל שפ"ח מודיעין-עלית, נעמי רז משפ"ח ירושלים ושרה כרמי מנהלת תחנת חרדים בשפ"ח ירושלים, שהצטרפה השנה לצוות ההיגוי, טלי טרגר-נציגת שפ"י וליאור סומך-דוקטורנט המחקר, פסיכולוג משפ"ח ירושלים.
2. צוות פיתוח – צוות העוסק בפיתוח החומרים לעבודה עם ההורים, הגננות ובהמשך הדרך בפיתוח חומרים לעבודה עם הילדים עצמם. בשלב הראשון עבד צוות פסיכולוגים ויועצים שהכין את הטיוטא הראשונה של תוכנית ההכשרה. בשלב השני, נבנה צוות פיתוח נוסף המורכב מפסיכולוגים שהנחו את תוכנית ההכשרה בשנתה הראשונה. בעקבות התנסות בשטח ואיסוף מידע ממנחי התוכנית בשנתה הראשונה, הצוות שוקד בימים אלה על כתיבת מנואל עדכני.
3. מפגשי הכשרה ומפגשי הדרכה קבוצתיים -מנחי התוכנית עברו הכשרה בהנחיית קבוצת ההורים על-ידי פרופ' יואל אליצור, בליווי ובשותפות עם גב' טלי טרגר. התקיימו גם מפגשי הדרכה קבוצתיים בהנחייתו של פרופ' אליצור.
4. צוות מחקר – המחקר מתנהל בפיקוחו וניהולו של פרופ' יואל אליצור, בית הספר לחינוך, האוניברסיטה העברית בירושלים. דוקטורנט המחקר הוא ליאור סומך. בשנת הלימודים תשס"ח התקיים סמינר מחקר בהשתתפות סטודנטים לפסיכולוגיה קלינית וחינוכית של הילד, שעזרו באיסוף נתוני המחקר מההורים ומהגננות וכותבים עבודות תזה על התוכנית.
להלן תרשים זרימה של יישום הפרוייקט בשטח, החל מאיתור הגנים וההורים ועד לאיסוף הנתונים:
(1) בחירת גני ילדים וגיוס הגננות: הליך משותף שהתבצע על-ידי שפ"י ופיקוח גני ילדים. הגננות שנתנו את הסכמתן להשתתפות בפרוייקט קיבלו הסבר, שכלל הצגה של העקרונות המרכזיים של התוכנית ופירוט של ההתחייבות, שנדרשה מהן, לצד התרומה האפשרית של התוכנית לגן. ההסבר ניתן באירועי השקה לתוכנית, שהתקיימו בכל רשות. כל גננת נתבקשה לאתר עד 6 ילדים, שלפי הבנתה כדאי להשקיע בהם יותר כדי לחזק אותם מאחר והם מגלים סימנים של: קושי בשיתוף פעולה ושמירה על הכללים, התנגדות לסמכות, תוקפנות, חוסר שקט וחולשה בתחום הריכוז וההתמדה. נאמר לגננות שהשאיפה היא לאתר ילדים מאתגרים, אך ללא המאפיינים הבאים:
· עיכוב התפתחותי ניכר בתחומים של הבעה/הבנה שפתית או מוטוריקה גסה/עדינה.
· סיכוי גבוה להפניה לחינוך המיוחד: חשד לפיגור שכלי, בעיות תקשורת או ליקויים קוגניטיביים חמורים.
· הורים עם בעיות תפקוד משמעותיות כגון אלימות, שימוש בסמים/אלכוהול באופן שפוגע בתפקוד, או מצוקה כלכלית קשה והזדקקות לשירותי הרווחה.
(2) מידע להורי הגן על תוכנית התקשרו"ת: הגננות שהשתתפו בתוכנית חילקו להורי הגן טופס תיאור תוכנית התקשרו"ת, שמטרתו היא לתאר את תוכנית ההתערבות להורים.
במכתב זה נבדקה גם התנגדות הורים למילוי שאלון על ידי הגננת שמעריך את ההתנהגות והיכולת החברתית של הילד.
(3) בחירת הילדים לתוכנית: הגננות איתרו עד 6 ילדים שעונים על הקריטריונים ויצרו קשר עם הוריהם כדי לבדוק את מידת נכונותם להשתתף בתוכנית. הורים שהביעו עניין קיבלו טופס הזמנה להשתתפות בתוכנית התקשרו"ת, שמטרתו היא להסביר מדוע הם נבחרו להשתתף בתוכנית ולתאר מה הם יכולים להרוויח מההשתתפות. בטופס נאמר להורים שתהיה חלוקה אקראית של המשפחות לשתי קבוצות התערבות: קבוצות הכשרה להורים וקבוצות של ייעוץ טלפוני. ההורים המעונינים חתמו על הצהרה שמביעה את הסכמתם שהגננת תעביר לשפ"ח את הטלפון שלהם יחד עם שם הילד והמשפחה כדי שמנחי הקבוצה יוכלו להתקשר אליהם.
(3) חלוקה אקראית ויצירת קשר עם ההורים: נערכה חלוקה אקראית של המשפחות לשתי הקבוצות. בהמשך, מנחי הקבוצות התקשרו להורים ובישרו להם על השתתפותם באחת מקבוצות ההתערבות. מנחי הקבוצות שלחו בדואר להורי הייעוץ הטלפוני כתב הסכמה להשתתפות במחקר המלווה. במקביל, נקבעו פגישות אישיות עם הורים שבחלוקה האקראית זכו להשתתף בקבוצות ההכשרה. מטרת הפגישות הייתה לקיים ראיון עומק שיעזור למנחים להכיר את המשפחה ולהרכיב את הקבוצה. הורים שהביעו הסכמתם, ונמצאו מתאימים, חתמו על טופס הסכמה להשתתפות במחקר המלווה. הטופס, שנמסר להורים משתי קבוצות ההתערבות הסביר להם את השתתפותם במחקר והרציונל לקיומו. בטופס תוארו גם הנושאים שמופיעים בשאלונים השונים ונכלל גם הסבר לדרך האנונימית בה ייאספו הנתונים. בדרך זו ביקש צוות המחקר להעביר להורים מסר של הבטחת פרטיותם ושמירה על חסיון.
(4) היישום בשטח והליווי המחקרי: היישום בשטח כולל את הנחיית הקבוצות, ייעוץ טלפוני להורים (שעתיים) בקבוצת הייעוץ וייעוץ לגננות (שעה). יש לציין כי בשנתה השנייה של התוכנית, הורי הייעוץ הטלפוני מוזמנים לשתי להרצאות שמועברות על ידי מנחי הקבוצות בנושאים, שנלקחו מתוך תכני התוכנית. הייעוץ לגננות מתמקד במתן כלים פסיכו-חינוכיים שיאפשרו לה לפתח שיתוף-פעולה חיובי עם הילדים, שנבחרו לתוכנית ולקדם בהם שליטה וריסון רבים יותר. הייעוץ לגננות מתבסס על ההכרה בחשיבות הרבה של חיזוק קשר גננת-ילד למטרת קידום ההסתגלות הרגשית וההתנהגותית של הילדים, הן בגן והן בהמשך הדרך, עם כניסתם לכיתה א'.
טרם התחלת היישום בשטח, צוות המחקר העביר שאלונים להורים משתי הקבוצות ושאלונים לגננות. השאלונים מודדים משתנים שונים שנמצאו קשורים לקשיים בוויסות רגשי-התנהגותי בגילאי הגן ברמת הילד, ההורות, המשפחה וברמת קשר גננת-ילד. המחקר יעקוב אחר משפחות אלו בשלוש נקודות זמן: לפני התערבות, כחודש לאחר סיום ההתערבות וכשנה לאחריה.
רשמים וחוויות מיישום התוכנית בשטח
מתוך שיחות עם הורים, שהשתתפו בתוכנית בשנתה הראשונה מתבהרות ההשפעות החיוביות שלה על חיזוק האינטראקציות המשפחתיות, בין ההורים לילד ובין ההורים עצמם. הורים מדווחים על חוויית הורות מיטיבה יותר, על מודעות הולכת וגוברת לצורכי הילדים ועל התמודדות יעילה יותר, מתוך שליטה וריסון פנימיים, עם מצבים מורכבים של קשיי ריסון והתנהגות של הילד עצמו. ההורים שיתפו גם בהגברת השותפות בגידול הילדים תוך פתיחות רבה יותר לדיאלוג פורה ביניהם לצד תקווה ואופטימיות ביכולתם להיות סוכני שינוי הן עבור עצמם והן עבור ילדיהם. לצד ההשפעות החיוביות, ישנם זוגות שהביעו צורך למצוא מסגרת ייעוצית תומכת שתשמר את השינוי שחל בהורות שלהם ותיתן מענה הולם לסוגיות ודילמות בהורות, הקשורות בעיקר להיבטים התפתחותיים כגון קנאה בין אחאים, בעיות שינה, קשיי גמילה, ועוד. במקביל, גם גננות מדווחות על שיפור ביכולת הוויסות הרגשי-התנהגותי של הילדים שהשתתפו בתוכנית, ועל חיזוק הקשר לא רק בינה לבין הילד המאתגר, אלא גם עם הוריו.
לסיום, נצטט דברים שנכתבו על ידי שתי פסיכולוגיות משפ"ח ירושלים, ד"ר גילה לוריא ונאדין קפלן, במאמר שנכתב לעלון "קשר משפחתי" של השפ"ח, כמייצגים, לדעתנו, את התהליך שעברו מנחי התוכנית:
"בתום תקופה מרתקת זו, אנחנו, המנחות, בכל זאת נשארות עם מספר שאלות: כיצד להמשיך לחזק ולתחזק את הנלמד לקראת הורות מוצלחת? איזה עבודה אפשר לעשות במקביל בגני הילדים? כיצד מטפלים במתחים זוגיים שעלו בעקבות השינויים?...אנו תקווה שהזוגות יתמכו אחד בשני, יתרגלו את החומר הכתוב, וימצאו את הדרך לשמור על הנלמד ועל דרכי תגובה השונות. בכל אופן-היינו גאות לשמוע שהורי הקבוצה, יחד עם ילדיהם, יצאו יחדיו לחוויה משותפת בטבע כשבועיים אחרי סיום המפגשים".
ביבליוגרפיה
לוריא, ג., קפלן, נ. (2008). תוכנית ההתקשרו"ת-מבט מן השדה. קשר משפחתי-עלון השירות הפסיכולוגי-חינוכי, 38-36.
Chorpita, B. F., Yim, L. M., Chorpita, B. F., Yim, L. M., Donkervoet, J. C., Arensdorf, A., Amundsen, M. J., McGee, C., et al. (2002). Toward large-scale implementation of empirically supported treatments for children: A review and observations by the Hawaii Empirical Basis to Services Task Force. Clinical Psychology: Science & Practice, 9(2), 165-190.
Flanagan, K. S., Bierman, K. L., Kam, C. M., Coie, J. D., Dodge, K. A., Foster, E. M., et al. (2003). Identifying At-Risk Children at School Entry: The Usefulness of Multiehavioral Problem Profiles. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 32, 396-407.
Kazdin. A. E (1997). Parent management training: Evidence, outcomes, and issues. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 36, 1349-1356.
Moffitt, T. E. (2006). Life-course-persistent versus adolescence-limited antisocial behavior. In D. Cicchetti & D. J. Cohen (Eds.), Developmental psychopathology, Vol 3: Risk, disorder, and adaptation (2nd ed.) (pp. 570-598). Hoboken, NJ: John Wiley & Sons.
Webster-Stratton, C., & Reid, M. J (2003). Treating conduct problems and strengthening social and emotional competence in young children: The dina dinosaur treatment program. Journal of Emotional and Behavioral Disorders, 11, 130-143
Webster-Stratton, C., & Herbert, M. (1994). Troubled Families: Problem Children. NY: Wiley Press.
Webster-Stratton, C., & Taylor, T. (2001). Nipping early risk factors in the bud: Preventing substance abuse, delinquency, and violence in adolescence through interventions targeted at young children (0-8 years). Prevention Science, 2, 165-192
רקע-
התקשרו"ת הינה תוכנית התערבות, המיושמת בליווי מחקר ההערכה, ונבנית בשיתוף פעולה בין שפ"י, האגף הקדם יסודי במשרד החינוך ופרופ' יואל אליצור, מביה"ס לחינוך, האוניברסיטה העברית בירושלים. מדובר בתוכנית ישראלית חדשה, המבוססת בעיקרה על העקרונות והניסיון בשטח של תוכנית Incredible Years"" האמריקנית, תוכנית מצליחה מאד העובדת בשטח למעלה מ – 15 שנים. תוכנית הבסיס האמריקנית עוסקת ביחסי הורים-ילדים
(Webster-Stratton & Herbert, 1994). בתוכנית הישראלית בחרנו לעשות התאמות ולחזק את המבנה הבסיסי על ידי שילוב מרכיב נוסף של "הורים כצוות" (co-parenting) לתהליך העבודה הקבוצתית עם הורים, בעקבות מחקרים שהראו את הערך המוסף שיש במרכיב זה של ההורות. התוכנית הישראלית כוללת 14 מפגשים קבוצתיים בני שעתיים עם זוגות הורים של ילדים "מאתגרים", המאותרים על ידי הגננות שלהם כעונים על הקריטריונים של קשיי ויסות ו/או קשיים בהתנהגות. מנחי הקבוצות הם פסיכולוגים חינוכיים, העובדים בשפ"י.
אוכלוסיית היעד והרציונאל של התוכנית-
בעיות התנהגות הן אחת מהסיבות השכיחות ביותר להפניה של ילדים לטיפול אצל פסיכולוג בית-הספר, ופעמים רבות, הפניה מגיעה כאשר ההורים כבר מתקשים לשאת את התסכול וחשים מצוקה רבה וחוסר-אונים מול התנהגות תוקפנית, נגטיבית ובלתי מווסתת של ילדיהם. מודל מסורתי זה בו ילדים מופנים לטיפול רק לאחר שחוו כישלון בתפקודם הלימודי, הרגשי-התנהגותי או החברתי, רווח במסגרות חינוכיות רבות ומכונה –“Wait to fail”. על-אף המומחיות הרבה שלנו, הניסיון המצטבר בעבודה בשדה וההצלחות של רבים מאתנו לסייע להורים בהתמודדות הקשה עם ילד מאתגר, לא תמיד יש בכוחנו לעצור את כדור השלג השלילי, בייחוד כאשר נקודת מוצאו היא בגיל הגן, בין אם בשל טמפרמנט פגיע, סביבת ילדות לא תואמת, ובין אם בשל הקשר הבל ינותק בין השניים. מתוך כך, חשוב שנקדם בשפ"ח תוכניות מניעה לילדים עם סיכון התפתחותי, כדוגמת תוכנית התקשרו"ת, שתוכלנה להוות אלטרנטיבה ראויה למודל המסורתי.
תוכנית התקשרו"ת, שהינה פרוייקט הדגל של שפ"י לשנים הקרובות, מבקשת לקדם ילדים, שנמצאים בסיכון התפתחותי החל מגיל שלוש, שהוא הגיל הצעיר ביותר בו אנו יכולים לאתר ילדים אלו ולהציע דרכי טיפול והתערבות, הן במישור הפרטני והמשפחתי, והן במישור המערכתי. התוכנית שמה דגש מיוחד על הרחבת רפרטואר התגובות האדפטיביות של ההורים, על כוחות ויכולות שלהם ושל ילדיהם ומתמקדת בעקרונות פסיכו-חינוכיים קלים וישימים, כפי שיפורט בהמשך. השאיפה היא לסייע להורים ולילד לעצב אקלים משפחתי מיטיב ומגדל, שיתרום להסתגלות טובה יותר של הילדים דרך שינוי דפוסי הורות לא חיוביים. מחקרים מראים כי תוכניות התערבות, כמו תוכנית התקשרו"ת, השמות דגש על יחסי ילד-הורה ומתמקדות בהכשרת ההורה אפקטיביות ביותר לטיפול בקשיים בוויסות עצמי-התנהגותי בקרב ילדי גן (Chorpita et al, 2002; Kazdin, 1997).
ועדיין, יש מקום לשאול מדוע חשוב כל-כך לאתר ילדים קטנים בסיכון לבעיות התנהגות? ראשית, מחקרים בפסיכופתולוגיה התפתחותית, שעוסקים בהמשכיות ושינוי של נתיבי התפתחות הקשורים לבעיות התנהגות מראים, כי בעיות התנהגות שהתחילו מוקדם (Childhood onset type) נוטות להיות יציבות לאורך זמן ולהתפתח להפרעת התנהגות בהתבגרות ולהתנהגות אנטי-סוציאלית בבגרות (2006 Moffitt, 2003; Flanagan et al.,). הפרוגנוזה עבורן חמורה יותר מבעיות התנהגות שהחלו בגילאים מאוחרים יותר (Adolescent onset type). ואכן, הניסיון המצטבר בתוכניות התערבות מצביע כי ילדים שלא טופלו עד גיל שמונה מגיבים פחות טוב להתערבות טיפולית ונמצאים בסיכון מוגבר להמשיך במסלול כרוני Webster-Stratton & Taylor, 2001)). שנית, איתור מוקדם יכול להוביל להתערבות מוקדמת וסקירה רחבה של מחקרי הערכה אכן מעידה על תרומתה המשמעותית ביותר של התערבות מוקדמת בגיל הטרום-יסודי למניעה של בעיות התנהגות, עבריינות ושימוש בחומרים בהתבגרות. הוצע, שהתערבות בגילאי 5-3 עוזרת לעצב דפוסים קוגניטיביים והתנהגותיים תקינים, ולמנוע הטמעה של דפוסים שליליים. יתרונה הוא תחילת עבודה טרם היווספותם של גורמי סיכון ומאפיינים קו-מורבידיים נלווים אשר עלולים לחזק ולהחמיר את הסימפטומים הקיימים (Webster-Stratton & Reid, 2003).
מרכיביה הבסיסיים של התוכנית-
1. מיומנויות של משחק מונחה-ילד לחיזוק קשר הורה-ילד.
2. עידוד ותגמולים לחיזוק הקשר ולטיפוח כישורים חברתיים של הילד.
3. "הורים כצוות": חיזוק יכולתם של ההורים לנהל אחד עם השני תקשורת פתוחה ואמפטית, לפתור מחלוקות ולעבוד בשותפות.
4. הצבת גבולות ברורים באמצעות טיפוח כישורים הוריים ולמידת אסטרטגיות לפתרון בעיות, ניהול כעסים והתמודדות עם לחץ.
5. התעלמות מהתנהגות תוקפנית ומתריסה של הילד באמצעות משמעת מיטיבה ולא אלימה (כגון התעלמות, פסק זמן והחזקה).
העקרונות המנחים של התוכנית, העוברים כחוט השני לאורך כל המפגשים-
1. הורות מגדלת ומעצימה: עקרון מרכזי בתוכנית הוא שההורים הם סוכני השינוי המשמעותיים. הם לומדים בתוכנית כלים פסיכו-חינוכיים לשינוי התנהגותם, כלים המפחיתים מעגלים שליליים בעלי השפעה שוחקת הן על הקשר והן על התחושות הסובייקטיביות שלהם, ובונים במקומם מעגלים חיוביים.
2. פיתוח הכוחות של הילד: המנהיגות החיובית של ההורים אמנם מחזקת בילד את התחומים בהם הוא חלש, אך ראשית היא שמה דגש על הכוחות והיכולות שלו ופחות על נקודות החולשה.
3. עיקרון הפירמידה: החוויות החיוביות במשפחה בין ההורים לבין הילד ובין ההורים עצמם יוצרות את הבסיס הרחב, שעליו נבנית העבודה הקבוצתית. המטרה היא לחזק את שיתוף הפעולה: למנוע שחיקה של היחסים ולהשתמש במידה מתאימה באמצעים של משמעת מיטיבה. הלימוד של הצבת גבולות, תוצאות טבעיות של התנהגות שלילית ושימוש בפסק זמן מופיעות בשלב מאוחר יותר בתוכנית בחלק העליון והצר של הפירמידה כי הן פחות משמעותיות לקשר מאשר החיבור החיובי שנמצא בבסיסה.
4. כדור השלג החיובי של שיתוף פעולה: המטרה הראשונה היא לעצור את כדור השלג השלילי של התנהגות דווקאית מצד הילד ושל הפעלה מרובה של משמעת נוקשה ולפעמים גם לא עקבית מצד ההורים. בהמשך, לאחר בלימת ההסלמה, מתחילים לקדם שיתוף פעולה באמצעות כלים חיוביים. ילד שמצליח וזוכה להערכה הוא ילד חזק יותר מבחינת הדימוי העצמי והכוחות הפנימיים שלו ולפיכך יכול להשקיע יותר כדי להמשיך להתקדם.
5. ההורה כמגדלור גדול: מסרים עקביים, חיוביים וברורים של ההורים (מנהיגות) מכוונים את הילד לחוף מבטחים. אמצעי המשמעת מזהירים את הילד שלא יעלה על שרטון, ואינם מראים לו לאן עליו להגיע. כדי להיות מגדלור טוב עם אור חזק וברור, ההורים עצמם צריכים להתחזק, ללמוד דרכים לשיפור הוויסות העצמי שלהם ודרכים חדשות לפתרון בעיות.
6. הילד כמגדלור קטן: הילד מראה להורים באיזה תחומים הוא זקוק לתמיכה ולגבולות, אולם האור שלו קטן כי אינו יודע לכוון את ההורים במילים אלא במעשים. ההורים לומדים להתבונן טוב בהתנהגות של ילדם ולראות מה עוזר לו.
7. עיקרון התמיכה ההדדית: כולנו לומדים באווירה חיובית ותומכת. לכן, היחסים בתוך הקבוצה, הקשבה הדדית, והתייחסות נדיבה ותומכת אחד כלפי השני הם התנאי ללמידה. הפסיכולוגיות, שמנחות את הקבוצות פועלות ליצירת מערכת קבוצתית תומכת ומציעות לכל זוג הורים שיחליף טלפונים עם זוג אחר בתוך הקבוצה למטרת שיתוף בחוויות ובאתגרים היומיומיים שלהם.
מהלך התוכנית והפעלתה בשטח:
1. העבודה בקבוצות – התוכנית כוללת קבוצות של 6-7 זוגות הורים, המתקיימות במהלך 14 מפגשים בני שעתיים. מפגש אחד בשבוע – מחודש פברואר ועד חודש יוני בכל שנת לימודים. את הקבוצה מנחים ב – CO פסיכולוגים חינוכיים שעברו הכשרה של 40 שעות בתוכנית התקשרו"ת על-ידי פרופ' יואל אליצור. בנוסף, מקבלים כל המנחים את המדריך המלא להנחיית הקבוצה.
2. התכנים המועלים בקבוצה- להלן מובאים התכנים של כל אחד מ – 14 המפגשים.
נושא המפגש
1. הכרות והצגת התוכנית
2. כלים בסיסיים-בניית מרחב של קשר בטוח עם הילד באמצעות משחק
3. כלים מתקדמים– לעזור לילדים ללמוד באמצעות משחק
4. אמנות השבח היעיל: תשומת לב חיובית משיגה הרבה
5. כלים בסיסיים לבניית תוכנית תגמולים מוחשיים
6. כלים מתקדמים להטמעת תוכנית תגמולים מוחשיים
7. להציב גבולות – דיבור ברור, עקבי וחיובי
8. גבולות – עקביות והתעלמות
9. גבולות –תוצאות טבעיות והגיוניות
10. ויסות רגשי
11. פסק זמן (time out) והחזקה
12. התבוננות עצמית בפרספקטיבה רב דורית; שותפות בין ההורים
13. ההורים כצוות: הקשבה והבנה
14. מפגש סיום
3. מבנה כללי של כל אחד מהמפגשים -
· דיון בשיעורי בית ממפגש קודם.
· הצגת הנושאים של הפגישה.
· תרגול הסוגיות הנלמדות באמצעות כלים שונים כמו משחקי תפקידים, צפייה בקלטות,עבודה עם קלפים, ועוד.
· העברת חומרים כתובים לחברי הקבוצה כולל דפים על רשימות לתלות על המקרר.
· הסבר על המטלה הביתית השבועית, לקראת המפגש הבא.
· מילוי משוב בסוף כל מפגש.
4. היקף התוכנית-
במהלך שנת הלימודים הקודמת (תשס"ח) ובמהלך שנת הלימודים הנוכחית (שנת תשס"ט) 200 משפחות משתתפות בתוכנית, כמחציתן בקבוצת ההכשרה וכמחציתן בקבוצת הייעוץ הטלפוני.
מרכיבי הפרויקט השונים:
1. ועדת ההיגוי של התוכנית – צוות הכולל את גב' חוה פרידמן הפסיכולוגית הראשית במשרד החינוך, פרופ' יואל אליצור מבית הספר לחינוך באוניברסיטה העברית, שפרה טרייביץ מנהלת שפ"ח מודיעין, ישי שליף מנהל שפ"ח מודיעין-עלית, נעמי רז משפ"ח ירושלים ושרה כרמי מנהלת תחנת חרדים בשפ"ח ירושלים, שהצטרפה השנה לצוות ההיגוי, טלי טרגר-נציגת שפ"י וליאור סומך-דוקטורנט המחקר, פסיכולוג משפ"ח ירושלים.
2. צוות פיתוח – צוות העוסק בפיתוח החומרים לעבודה עם ההורים, הגננות ובהמשך הדרך בפיתוח חומרים לעבודה עם הילדים עצמם. בשלב הראשון עבד צוות פסיכולוגים ויועצים שהכין את הטיוטא הראשונה של תוכנית ההכשרה. בשלב השני, נבנה צוות פיתוח נוסף המורכב מפסיכולוגים שהנחו את תוכנית ההכשרה בשנתה הראשונה. בעקבות התנסות בשטח ואיסוף מידע ממנחי התוכנית בשנתה הראשונה, הצוות שוקד בימים אלה על כתיבת מנואל עדכני.
3. מפגשי הכשרה ומפגשי הדרכה קבוצתיים -מנחי התוכנית עברו הכשרה בהנחיית קבוצת ההורים על-ידי פרופ' יואל אליצור, בליווי ובשותפות עם גב' טלי טרגר. התקיימו גם מפגשי הדרכה קבוצתיים בהנחייתו של פרופ' אליצור.
4. צוות מחקר – המחקר מתנהל בפיקוחו וניהולו של פרופ' יואל אליצור, בית הספר לחינוך, האוניברסיטה העברית בירושלים. דוקטורנט המחקר הוא ליאור סומך. בשנת הלימודים תשס"ח התקיים סמינר מחקר בהשתתפות סטודנטים לפסיכולוגיה קלינית וחינוכית של הילד, שעזרו באיסוף נתוני המחקר מההורים ומהגננות וכותבים עבודות תזה על התוכנית.
להלן תרשים זרימה של יישום הפרוייקט בשטח, החל מאיתור הגנים וההורים ועד לאיסוף הנתונים:
(1) בחירת גני ילדים וגיוס הגננות: הליך משותף שהתבצע על-ידי שפ"י ופיקוח גני ילדים. הגננות שנתנו את הסכמתן להשתתפות בפרוייקט קיבלו הסבר, שכלל הצגה של העקרונות המרכזיים של התוכנית ופירוט של ההתחייבות, שנדרשה מהן, לצד התרומה האפשרית של התוכנית לגן. ההסבר ניתן באירועי השקה לתוכנית, שהתקיימו בכל רשות. כל גננת נתבקשה לאתר עד 6 ילדים, שלפי הבנתה כדאי להשקיע בהם יותר כדי לחזק אותם מאחר והם מגלים סימנים של: קושי בשיתוף פעולה ושמירה על הכללים, התנגדות לסמכות, תוקפנות, חוסר שקט וחולשה בתחום הריכוז וההתמדה. נאמר לגננות שהשאיפה היא לאתר ילדים מאתגרים, אך ללא המאפיינים הבאים:
· עיכוב התפתחותי ניכר בתחומים של הבעה/הבנה שפתית או מוטוריקה גסה/עדינה.
· סיכוי גבוה להפניה לחינוך המיוחד: חשד לפיגור שכלי, בעיות תקשורת או ליקויים קוגניטיביים חמורים.
· הורים עם בעיות תפקוד משמעותיות כגון אלימות, שימוש בסמים/אלכוהול באופן שפוגע בתפקוד, או מצוקה כלכלית קשה והזדקקות לשירותי הרווחה.
(2) מידע להורי הגן על תוכנית התקשרו"ת: הגננות שהשתתפו בתוכנית חילקו להורי הגן טופס תיאור תוכנית התקשרו"ת, שמטרתו היא לתאר את תוכנית ההתערבות להורים.
במכתב זה נבדקה גם התנגדות הורים למילוי שאלון על ידי הגננת שמעריך את ההתנהגות והיכולת החברתית של הילד.
(3) בחירת הילדים לתוכנית: הגננות איתרו עד 6 ילדים שעונים על הקריטריונים ויצרו קשר עם הוריהם כדי לבדוק את מידת נכונותם להשתתף בתוכנית. הורים שהביעו עניין קיבלו טופס הזמנה להשתתפות בתוכנית התקשרו"ת, שמטרתו היא להסביר מדוע הם נבחרו להשתתף בתוכנית ולתאר מה הם יכולים להרוויח מההשתתפות. בטופס נאמר להורים שתהיה חלוקה אקראית של המשפחות לשתי קבוצות התערבות: קבוצות הכשרה להורים וקבוצות של ייעוץ טלפוני. ההורים המעונינים חתמו על הצהרה שמביעה את הסכמתם שהגננת תעביר לשפ"ח את הטלפון שלהם יחד עם שם הילד והמשפחה כדי שמנחי הקבוצה יוכלו להתקשר אליהם.
(3) חלוקה אקראית ויצירת קשר עם ההורים: נערכה חלוקה אקראית של המשפחות לשתי הקבוצות. בהמשך, מנחי הקבוצות התקשרו להורים ובישרו להם על השתתפותם באחת מקבוצות ההתערבות. מנחי הקבוצות שלחו בדואר להורי הייעוץ הטלפוני כתב הסכמה להשתתפות במחקר המלווה. במקביל, נקבעו פגישות אישיות עם הורים שבחלוקה האקראית זכו להשתתף בקבוצות ההכשרה. מטרת הפגישות הייתה לקיים ראיון עומק שיעזור למנחים להכיר את המשפחה ולהרכיב את הקבוצה. הורים שהביעו הסכמתם, ונמצאו מתאימים, חתמו על טופס הסכמה להשתתפות במחקר המלווה. הטופס, שנמסר להורים משתי קבוצות ההתערבות הסביר להם את השתתפותם במחקר והרציונל לקיומו. בטופס תוארו גם הנושאים שמופיעים בשאלונים השונים ונכלל גם הסבר לדרך האנונימית בה ייאספו הנתונים. בדרך זו ביקש צוות המחקר להעביר להורים מסר של הבטחת פרטיותם ושמירה על חסיון.
(4) היישום בשטח והליווי המחקרי: היישום בשטח כולל את הנחיית הקבוצות, ייעוץ טלפוני להורים (שעתיים) בקבוצת הייעוץ וייעוץ לגננות (שעה). יש לציין כי בשנתה השנייה של התוכנית, הורי הייעוץ הטלפוני מוזמנים לשתי להרצאות שמועברות על ידי מנחי הקבוצות בנושאים, שנלקחו מתוך תכני התוכנית. הייעוץ לגננות מתמקד במתן כלים פסיכו-חינוכיים שיאפשרו לה לפתח שיתוף-פעולה חיובי עם הילדים, שנבחרו לתוכנית ולקדם בהם שליטה וריסון רבים יותר. הייעוץ לגננות מתבסס על ההכרה בחשיבות הרבה של חיזוק קשר גננת-ילד למטרת קידום ההסתגלות הרגשית וההתנהגותית של הילדים, הן בגן והן בהמשך הדרך, עם כניסתם לכיתה א'.
טרם התחלת היישום בשטח, צוות המחקר העביר שאלונים להורים משתי הקבוצות ושאלונים לגננות. השאלונים מודדים משתנים שונים שנמצאו קשורים לקשיים בוויסות רגשי-התנהגותי בגילאי הגן ברמת הילד, ההורות, המשפחה וברמת קשר גננת-ילד. המחקר יעקוב אחר משפחות אלו בשלוש נקודות זמן: לפני התערבות, כחודש לאחר סיום ההתערבות וכשנה לאחריה.
רשמים וחוויות מיישום התוכנית בשטח
מתוך שיחות עם הורים, שהשתתפו בתוכנית בשנתה הראשונה מתבהרות ההשפעות החיוביות שלה על חיזוק האינטראקציות המשפחתיות, בין ההורים לילד ובין ההורים עצמם. הורים מדווחים על חוויית הורות מיטיבה יותר, על מודעות הולכת וגוברת לצורכי הילדים ועל התמודדות יעילה יותר, מתוך שליטה וריסון פנימיים, עם מצבים מורכבים של קשיי ריסון והתנהגות של הילד עצמו. ההורים שיתפו גם בהגברת השותפות בגידול הילדים תוך פתיחות רבה יותר לדיאלוג פורה ביניהם לצד תקווה ואופטימיות ביכולתם להיות סוכני שינוי הן עבור עצמם והן עבור ילדיהם. לצד ההשפעות החיוביות, ישנם זוגות שהביעו צורך למצוא מסגרת ייעוצית תומכת שתשמר את השינוי שחל בהורות שלהם ותיתן מענה הולם לסוגיות ודילמות בהורות, הקשורות בעיקר להיבטים התפתחותיים כגון קנאה בין אחאים, בעיות שינה, קשיי גמילה, ועוד. במקביל, גם גננות מדווחות על שיפור ביכולת הוויסות הרגשי-התנהגותי של הילדים שהשתתפו בתוכנית, ועל חיזוק הקשר לא רק בינה לבין הילד המאתגר, אלא גם עם הוריו.
לסיום, נצטט דברים שנכתבו על ידי שתי פסיכולוגיות משפ"ח ירושלים, ד"ר גילה לוריא ונאדין קפלן, במאמר שנכתב לעלון "קשר משפחתי" של השפ"ח, כמייצגים, לדעתנו, את התהליך שעברו מנחי התוכנית:
"בתום תקופה מרתקת זו, אנחנו, המנחות, בכל זאת נשארות עם מספר שאלות: כיצד להמשיך לחזק ולתחזק את הנלמד לקראת הורות מוצלחת? איזה עבודה אפשר לעשות במקביל בגני הילדים? כיצד מטפלים במתחים זוגיים שעלו בעקבות השינויים?...אנו תקווה שהזוגות יתמכו אחד בשני, יתרגלו את החומר הכתוב, וימצאו את הדרך לשמור על הנלמד ועל דרכי תגובה השונות. בכל אופן-היינו גאות לשמוע שהורי הקבוצה, יחד עם ילדיהם, יצאו יחדיו לחוויה משותפת בטבע כשבועיים אחרי סיום המפגשים".
ביבליוגרפיה
לוריא, ג., קפלן, נ. (2008). תוכנית ההתקשרו"ת-מבט מן השדה. קשר משפחתי-עלון השירות הפסיכולוגי-חינוכי, 38-36.
Chorpita, B. F., Yim, L. M., Chorpita, B. F., Yim, L. M., Donkervoet, J. C., Arensdorf, A., Amundsen, M. J., McGee, C., et al. (2002). Toward large-scale implementation of empirically supported treatments for children: A review and observations by the Hawaii Empirical Basis to Services Task Force. Clinical Psychology: Science & Practice, 9(2), 165-190.
Flanagan, K. S., Bierman, K. L., Kam, C. M., Coie, J. D., Dodge, K. A., Foster, E. M., et al. (2003). Identifying At-Risk Children at School Entry: The Usefulness of Multiehavioral Problem Profiles. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 32, 396-407.
Kazdin. A. E (1997). Parent management training: Evidence, outcomes, and issues. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 36, 1349-1356.
Moffitt, T. E. (2006). Life-course-persistent versus adolescence-limited antisocial behavior. In D. Cicchetti & D. J. Cohen (Eds.), Developmental psychopathology, Vol 3: Risk, disorder, and adaptation (2nd ed.) (pp. 570-598). Hoboken, NJ: John Wiley & Sons.
Webster-Stratton, C., & Reid, M. J (2003). Treating conduct problems and strengthening social and emotional competence in young children: The dina dinosaur treatment program. Journal of Emotional and Behavioral Disorders, 11, 130-143
Webster-Stratton, C., & Herbert, M. (1994). Troubled Families: Problem Children. NY: Wiley Press.
Webster-Stratton, C., & Taylor, T. (2001). Nipping early risk factors in the bud: Preventing substance abuse, delinquency, and violence in adolescence through interventions targeted at young children (0-8 years). Prevention Science, 2, 165-192
אין תגובות:
הוסף רשומת תגובה